Program Jamsostek | FS PKSI JAK-SEL

Cakupan Pelayanan Tambahan meliputi :

1. Tindakan Hemodialisis (cuci darah)
   Pelayanan Hemodialisis (cuci darah) diberikan kepada Tenaga Kerja dan keluarganyasebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter spesialisdengan ketentuan :
   1. Pemeriksaan  dan pengobatandokter
   2. TindakanHemodialisa maksimal Rp. 700.000,- (tujuh ratus ribu rupiah) per kasuskunjungan, dan maksimal  3 (tiga) kaliper minggu.
   3. Bantuan hemodialisa (HD/cuci darah)ditujukan hanya untuk tindakan HD saja untuk setiap kunjungan, sedangkantindakan pemasangan Cimino (AV Shunt) dan/atau double lumen, obat-obatan dan pemeriksaan penunjang ditanggung
   4. Tindakan cuci darahmenggunakan metode peritoneal dialisa disetarakan dengan biaya tindakan hemodialisa.
      
2. Tindakan Operasi Jantung
   Tindakan Operasi Jantung diberikan kepada Tenaga Kerja dan keluarganya sebagaitindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter spesialis denganketentuan :
   1. Pemeriksaan dan pengobatan dokter spesialis
   2. Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi
   3. Pemeriksaan Penunjang diagnostik
   4. Alat kesehatan tanam jantung
   5. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis dengan dasar StandarObat JPK (Generik, DOEN & obat merk dagang)
   6. Kontrol paska operasi
   7. Pagu  Biaya operasi jantung maksimal Rp.80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) perkasus pertahun.
   8. Biayatindakan operasi jantung diperuntukkan khusus untuk operasi saja, yaitu yangmencakup semua hal yang berhubungan dengan operasi seperti: Biaya operasional,  dokter bedah jantung, asisten, dokteranestesi, obat-obatan dan bahan habis pakai selama operasi. Segala perawatan,pemeriksaan, dan pengobatan sebelum dan sesudah operasi dijamin
      
3. Pengobatan Penyakit Kanker
   Pengobatan Penyakit Kanker diberikan kepadaTenaga Kerja dan keluarganya sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan /perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :
   1. Pemeriksaan dan pengobatan dokter spesialis
   2. Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi
   3. Pemeriksaan Penunjang diagnostik
   4. Pemberian  obat berdasarkankebutuhan medis sesuai Daftar Obat Standar (Generik, DOEN & obat merkdagang).
   5. Pagu  Biaya pengobatan kanker maksimal Rp. 35.000.000,-(tiga puluh lima juta rupiah) perkasus pertahun.
   6. Pengobatan,perawatan dan / atau tindakan medis atas penyakit  kanker sudah termasuk seluruh pelayanan sejak diagnosis ditegakkan seperti:akomodasi rawat inap, rawat jalan, visite dokter, pemeriksaan penunjang danobat-obatan kanker.
      
4. Pengobatan Penyakit HIV/AIDS
   Pengobatan Penyakit HIV/AIDS diberikan kepadaTenaga Kerja dan keluarganya sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan /perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :
   1. Pemeriksaan dan pengobatan dokter spesialis
   2. Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi
   3. Pemeriksaan Penunjang diagnostic
   4. Pemberian  obat berdasarkankebutuhan medis sesuai Daftar Obat Standar (Generik, DOEN & obat merkdagang).
   5. Pagu  Biaya pengobatan  HIV/AIDS maksimal Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) perkasus pertahun.
   6. Pengobatan,perawatan dan / atau tindakan medis atas penyakit  HIV/AIDS sudah termasuk seluruh pelayanansejak diagnosis ditegakkan seperti: akomodasi rawat inap, rawat jalan, visitedokter, pemeriksaan penunjang dan obat-obatan. Khusus HIV/AIDS juga mencakuppenyakit penyerta (opportunisticinfection)
      
5. Tindakan Transplantasi Organ
   Tindakan TransplantasiOrgan  diberikan kepada Tenaga Kerja dankeluarganya sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokterspesialis dengan ketentuan :
   1. Pemeriksaan dan pengobatan dokter spesialis
   2. Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi
   3. Pemeriksaan Penunjang diagnostik
   4. Pemberian  obat berdasarkankebutuhan medis sesuai Daftar Obat Standar (Generik, DOEN & obat merkdagang).
   5. Transplantasimeliputi organ : Ginjal, hepar dan sumsum tulang belakang
   6. Pagu  Biaya Transplantasi Organ  maksimal Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) perkasus pertahun.
   7. Biayatransplantasi organ diperuntukkan khusus untuk tindakan transplantasi saja.Segala perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan sebelum dan sesudah tindakantransplantasi dijamin

Pelayanan Gawat Darurat/Emergensi
Keadaan Gawat Darurat meliputi :

1. Kecelakaan yang bukan karena Kecelakaan Kerja
2. Serangan Jantung
3. Serangan Asthma berat
4. Kejang demam / panas minimal 39 derajat Celcius
5. Pendarahan berat
6. Muntah berak disertai  dehidrasi sedang dan  berat
7. Kehilangan kesadaran (koma) termasuk epilepsi atau ayan
8. Keadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa
9. Colic Renal / Colic Abdomen
10. Persalinan mendadak yang harus segera dilakukan tindakan – cito seperti : preeklamsi berat, fetal distress, perdarahan, ketuban pecah dini (KPD). Yang dimaksud persalinan mendadak tersebut adalah persalinan yang terjadi dengan risiko tinggi yang dapat mengancam/membahayakan jiwa ibu dan bayi yang dikandung (sesuai dengan keadaan emergensi/gawat darurat serta didukung dengan data-data pendukung sesuai penyebabnya masing-masing) dan harus mendapatkan tindakan medis CITO (segera).

Cakupan Pelayanan Gawat Darurat meliputi:

1. Pemeriksaan dan pengobatan
2. Tindakan sesuai  indikasi medis
3. Pelayanan rujukan rawat inap
4. Pemberian obat - obatan

Pelaksana Pelayanan Kesehatan :

• Dokter Tingkat I yang tertera pada Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) pada jam buka Klinik
• Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit yang ditunjuk

PROSEDUR PELAYANAN EMERGENSI :

1. Peserta yang menderita penyakit dengan kriteria emergensi dapat langsung ke PPK Tingkat I pada jam buka atau Rumah Sakit yang ditunjuk/tidak ditunjuk  dengan membawa KPK.
2. Jika tidak dirawat inap, tanda tanganilah surat bukti pelayanan emergensi (F6.b1) yaitu bukti pengobatan emergensi pada Unit Gawat Darurat Rumah sakit atau menandatangani Form Bukti Tindakan, bila tindakan emergensi dilakukan pada dokter keluarga pada PPK Tingkat I
3. Jika diperintahkan untuk rawat inap, maka prosedurnya sama dengan prosedur rawat inap biasa.

Pelayanan Khusus
Cakupan pelayanan khusus meliputi:Kacamata
Pelayanan kacamata dapat diberikan hanya kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

1. Biaya kacamata ditetapkan maksimum sebesar Rp. 300.000,-
2. Penggantian lensa diperkenankan paling cepat 2 (dua) tahun dengan indikasi medissebesar Rp. 150.000,-
3. Penggantian Frame 3 (tiga) tahun sekali sebesar Rp. 150.000,-
4. Diberikan dalam bentuk pelayanan sesuai prosedur yang berlaku di optik yang bekerjasama.

Prosedur Pengambilan Kacamata :
Apabila peserta memerlukan kacamata sesuai indikasi medis maka, ikutilah petunjuk berikut ini:

1. Peserta JPK harus mendapatkan surat rujukan (F6.a1) dari dokter keluarga yang ditunjukan spesialis mata pada Rumah Sakit yang ditunjuk.
2. Resep kacamata yang diberikan oleh dokter spesialis mata harus mendapat legalisasi dari Kantor Cabang PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat terlebih dahulu. Dilengkapi dengan 1 lembar foto copy resep kacamata, 1 lembar fotocopy Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) dan 1 lembar foto copy surat rujukan/konsul sebagai arsip Badan Penyelenggara.
3. Resep   kacamata   yang   sudah   dilegalisir oleh Badan Penyelenggara dibawa ke Optik   yang   ditunjuk dengan melampirkan surat rujukan / konsul dari dokter keluarga, memperlihatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) asli dan memberikan 1 lembar foto copy Kartu Pemeliharaan Kesehatan.
4. Kacamata diberikan sesuai dengan standar yang ditetapkan dan tanda tanganilah blanko bukti penerimaan dan biaya kacamata (F6.e1) di Optik yang ditunjuk.
5. Dalam hal peserta menghendaki kacamata (bingkai dan lensa yang melebihi standar, maka selisih biayanya ditanggung oleh peserta langsung dibayar pada Optik).

Gigi Palsu
Pelayanan gigi palsu (prothesa gigi) hanya diberikan kepada Tenaga kerja sebagai tindak lanjut     dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter gigi dengan ketentuan :

1. Gigi palsu yang diberikan adalah jenis gigi tiruan lepas dengan bahan acrylic dan dapat diberikan pelayanannya di PPK I.
2. Biaya gigi palsu ditetapkan maksimum Rp. 1.000.000,- dan per rahang   Rp. 500.000,- dengan perincian biaya pemasangan plat gigi pertama sebesar Rp. 200.000,- dan biaya per gigi selanjutnya Rp. 20.000,-
3. Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama.

Prosedur Pemasangan Gigi Palsu
Apabila peserta membutuhkan gigi palsu sesuai dengan indikasi medis maka, ikutilah petunjuk berikut ini:

1. Datanglah pada PPK Tingkat I (dokter gigi keluarga)
2. Tunjukkanlah Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) pada PPK Tingkat I beserta 2 lembar foto copy Kartu Pemeliharaan Kesehatan. Dokter gigi akan membuatkan gigi palsu sesuai standar.
3. Setelah selesai pembuatan gigi palsu tanda tanganilah bukti pembuatan gigi palsu/F6.b1

Alat Bantu Dengar (Hearing Aid)
Pelayanan alat bantu dengar hanya diberikan kepada Tenaga kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

1. Biaya alat bantu dengar maksimum Rp. 1.000.000,-
2. Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama.
3. Dapat diberikan dalam bentuk pelayanan di PPK I Gigi atau berlaku sistem reimbursement peserta membayar terlebih dahulu kemudian klaim ke PT. Jamsostek (Persero).

Prosedur Mendapatkan Alat Bantu Dengar

1. Menyerahkan surat rujukan (F6.a1) dari dokter keluarga ke dokter spesialis Telinga
2. Hidung Tenggorokan di Rumah Sakit yang ditunjuk.
3. Resep/surat keterangan pemakaian alat tersebut harus terlebih dahulu mendapat legalisasi dari Kantor Cabang PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat.
4. Alat bantu dengar tersebut dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada Kantor Cabang PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat.

Kaki/Tangan Palsu
Pelayanan kaki/tangan palsu hanya diberikan kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

1. Prothesa anggota gerak atas (tangan) maks. Rp. 1.050.000,-
2. Prothesa anggota gerak bawah (kaki) maks. Rp. 1.500.000,-
3. Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama.
4. Dapat diberikan dalam bentuk pelayanan dengan bekerjasama dengan toko alat kesehatan/Bagian Rehabilitasi Medis RS atau berlaku sistem reimbursement peserta membayar terlebih dahulu kemudian klaim ke PT. Jamsostek (Persero)

Prosedur Mendapatkan Prothesa Anggota Gerak

1. Mendapat surat rujukan (F6.a1) dari dokter klinik (dokter keluarga) ke dokter spesialis di Rumah Sakit yang ditunjuk.
2. Harus ada surat keterangan dari dokter spesialis tentang indikasi anggota gerak di Rumah Sakit yang ditunjuk dan dilegalisir oleh Kantor Cabang PT JAMSOSTEK  (Persero).
3. Prothesa anggota gerak dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada Kantor Cabang PT JAMSOSTEK  (Persero)  setempat.
4. Khusus akibat kecelakaan kerja diproses sesuai dengan prosedur jaminan kecelakaan kerja yang berlaku.

Mata Palsu
Mata palsu, hanya diberikan kepada Tenaga Kerja sesuai dengan kebutuhan medis, sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan / perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

1. Biaya mata palsu ditetapkan maksimum Rp. 900.000,-
2. Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama.
3. Secara reimbursement peserta membayar terlebih dahulu kemudian klaim ke PT. Jamsostek (Persero).

Prosedur Mendapatkan Prothesa Mata:
Apabila peserta membutuhkan prothesa mata sesuai dengan indikasi medis maka ikutilah petunjuk berikut ini :

1. Menyerahkan surat rujukan (F6.a1) dari PPK Tingkat I (dokter keluarga) ke dokter spesialis pada rumah sakit yang ditunjuk.
2. Surat keterangan dari dokter spesialis tentang indikasi pemakaian prothesa mata dirumah sakit yang ditunjuk dan harus mendapat legalisasi dari Kantor Cabang PT JAMSOSTEK  (Persero) setempat.
3. Prothesa mata dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada Kantor Cabang PT JAMSOSTEK  (Persero)  setempat.
4. Hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti.
5. Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun  pembuatan pertama.

Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK)

1. Rumah Sakit yang ditunjuk
2. Optik yang ditunjuk
3. Dokter Gigi Puskesmas / Klinik yang ditunjuk
4. Perusahaan/Toko alat kesehatan

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KHUSUS
Untuk mengajukan klaim (alat bantu dengar, prothesa anggota gerak prothesa mata) lengkapilah persyaratan berikut ini :

1. Kwitansi asli
2. Surat rujukan dari dokter keluarga
3. Foto copy Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
4. Foto copy resep / surat keterangan penggunaan alat tersebut yang telah mendapat legalisasi.

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah salah satu program Jamsostek yang membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah   kesehatan. Mulai dari pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga kerja yang telah   mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan)   sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif.
Jumlah iuran yang harus dibayarkan:
Iuran JPK dibayar oleh perusahaan sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2012 tentang perubahan kedelapan atas Peraturan Pemeritah Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja, dengan perhitungan sebagai berikut:

• Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 4.725.000) untuk tenaga kerja lajang
• Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 4.725.000) untuk tenaga kerja berkeluarga
• Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 4.725.000,-

Cakupan Program
Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo
2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis
3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit
4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).
5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh
6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Pelayanan yang lain:

• Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
• Prosedur Pelayanan Farmasi
• Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan

Hak-hak Peserta Program JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang   ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi   palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan kepada tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya
2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum menikah
3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau mendekati dengan tempat tinggal
4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero) ataupun tidak.
5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat  I, kecuali pindah domisili.
6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap penyelenggaraan JPK PT. JAMSOSTEK (Persero).
7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua dan ketiga.
8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a)
2. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
3. Peserta wajib memilih PPK (pelaksana Pelayanan Kesehatan) tingkat I (pertama) untuk dicantumkan di KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan). Perubahan PPK tingkat I (pertama) tersebut dilakukan 2 kali dalam setahun, kecuali dikarenakan sesuatu hal, seperti pindah rumah, PPK tingkat I (Pertama) awal telah penuh kuotanya maka diperbolehkan peserta mengubah PPK tingkat I (pertama) pilihannya  (duplikasi)
4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.
5. Segera melaporkan  kepada PT. JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi perubahan anggota keluarga tidak lebih dari 7(tujuh) hari misalnya : status lajang menjadi kawin, begitu pula sebaliknya apabila status dari berkeluarga menjadi lajang, penambahan anak, anak sudah menikah, anak sudah bekerja dan atau anak berusia 21 tahun, anggota keluarga meninggal dunia.
6. Segera melaporkan kepada Kantor PT. JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang / rusak untuk mendapatkan penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana masa berlaku kartu sudah habis.
7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan.
8. Iuran TK Lajang 3% dan Keluarga 6% ditanggung oleh Perusahaan dengan batasan upah 2(dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak  Keluarga  dengan Anak 1(PTKP K-1).
9. Dalam hal pengusaha menunggak iuran >= 1(satu) bulan, maka :
   1. Pelayanan JPK dihentikan sementara waktu.
   2. Pengusaha wajib memberikan terlebih dahulu pelayanan pemeliharaan kesehatan kepada tenaga kerja.
   3. Badan Penyelenggara akan mengganti jaminan yang menjadi hak tenaga kerja/peserta JPK kepada pengusaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah pengusaha membayar seluruh tunggakan iuran beserta dendanya.
   4. Permintaan penggantian jaminan yang menjadi hak tenaga kerja/peserta JPK oleh Badan Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada Butir (c) tidak boleh melebihi jangka waktu 3(tiga) bulan sejak melunasi tunggakannya.

Prosedur Mendapatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

1. Mendaftarkan diri sebagai peserta JPK melalui perusahaan setempat / tempat tenaga kerja bekerja secara kolektif sesuai dengan Kantor Cabang Kepesertaan.
2. Tenaga kerja mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a) dalam rangkap 2 (dua) dengan waktu pengisian maksimum 1 (satu) minggu dengan dilengkapi pas foto 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar per orang. Untuk anak umur dibawah 2 (dua) tahun tidak perlu dengan foto.
3. Setiap tenaga kerja memilih fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai dengan daftar fasilitas yang ada.
4. Selama menunggu selesainya Kartu Pemeliharaan Kesehatan, peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan dengan mempergunakan Kartu Pemeliharaan Kesehatan sementara dalam bentuk Resi Pendaftaran yaitu formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a lembar kuning), yang disahkan oleh Badan Penyelenggara dan Perusahaan.
5. Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang telah selesai akan diserahkan kembali kepada masing-masing peserta melalui perusahaan tempat tenaga kerja tersebut bekerja.
6. Pada waktu penerimaan Kartu Pemeliharaan Kesehatan asli maka kartu sementara tersebut harus dikembalikan kepada perusahaan masing-masing.
7. Perpanjangan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) dilakukan 30 (tigapuluh) hari sebelum habis masa berlaku.

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT Jamsostek (Persero))
1. Peserta

• Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggara
• Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain
• Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan melawan hukum
• Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram
• Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

• Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK, kecuali sedang berpergian/dinas/cuti dan/atau  kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan.
• Pemeriksaan kesehatan umum/berkala (General Check Up/Check Up/ Regular Check Up), termasuk papsmear, kecuali Papsmear untuk menegakan diagnosa.
• Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri.
• Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan narkotika, psikotropika dan zat aditif.
• Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (Occupational diseases / accident ).
• Penyakit menular seksual termasuk penyakit penyertanya.
• Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan.
• Kehamilan dan persalinan anak ke  4 (empat) dan seterusnya dan segala sesuatu yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan tersebut.
• Pelayanan  khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak) hilang /rusak sebelum waktunya tidak diganti.
• Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara JPK
• Perawatan dan tindakan kosmetik untuk kecantikan
• Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung.
• Pemeriksaan penunjang diagnostik tanpa indikasi medis atau tidak ada kaitannya dengan penyakit

3. Obat-obatan:

• Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.
• Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan indikasi medis.
• Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.
• Obat-obatan gosok seperti minyak kayu putih dan sejenisnya.
• Obat-obatan lain seperti : verban, plester, gause stril.
• Obat-obatan untuk mendapatkan kesuburan.

4. Pembiayaan:

• Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat.
• Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim.
• Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan / pengobatan di Rumah sakit yang ditunjuk.
• Biaya perawatan sedang berpergian/dinas/cuti dan/atau kasus emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK.
• Batas waktu pengajuan klaim paling lama 1 (satu) tahun setelah tanggal kejadian,selebihnya akan ditolak.

Persalinan
Cakupan Pelayanan Persalinan yang diberikan :

1. Pemeriksaan kehamilan oleh dokter umum atau bidan
2. Mondok dan makan
3. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Persalinan normal
5. Pemeriksaan nifas
6. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis dan Daftar Obat Standar JPK (Generik, DOEN & obat merk dagang)
7. Rujukan untuk kasus yang tidak bisa ditangani di rumah bersalin antara lain: kelainan letak janin, pendarahan hebat, tidak ada jalan lahir/keluar janin, Pre Eklamsi Berat (PEB) dengan tensi 150/100, oedema, Asma berat, kencing manis, proteinuria, janin, persalinan kembar dengan penyulit sesuai ketentuan PT. Jamsostek (Persero)

Persalinan yang ditanggung :

1. Hanya persalinan anak kesatu, kedua dan ketiga
2. Persalinan anak kembar normal ditanggung sebagai persalinan dua kali.
3. Persalinan  yang  ditanggung adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan  26 minggu atau lebih.
4. Anak keempat dan seterusnya, persalinan maupun pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan proses kehamilan tidak ditanggung.
5. Bantuan biaya  persalinan  normal  ditetapkan  setinggi-tingginya Rp.750.000,-
6. Apabila persalinan normal dilakukan di RS/Bidan yang tidak ditunjuk dengan biaya melebihi Rp.750.000,- maka selisih biaya yang terjadi menjadi beban peserta.
7. Pengajuan klaim reimbursement tidak perlu surat aktif kerja dan data riwayat kontrol kehamilan (ANC : Ante Natal Care)
8. USG kehamilan pada ANC rutin tanpa kelainan dijamin sebanyak 3(tiga) kali selama kehamilan dengan ketentuan masing-masing 1(satu) kali pada setiap trimester kehamilan. Besaran jaminan untuk USG maksimal setara dengan USG 2 dimensi. USG kehamilan dengan kelainan dijamin sesuai dengan indikasi medis.
9. Tindakan operasi sesar (Caesarean Section) pada rumah sakit yang tidak ditunjuk dan tidak emergensi, namun sesuai dengan indikasi medis, dapat diganti dengan paket operasi sesar reimbursement.
10. Jaminan pada kasus kehamilan tidak melihat periode peserta didaftarkan sebagai status keluarga, melainkan hanya melihat pada status pada saat kejadian, jika status peserta menikah maka jaminan dapat diberikan.
11. Kasus abortus dijamin jika status peserta menikah pada saat kejadian.

Pelaksana Pelayanan Kesehatan :

1. Rumah Bersalin Pemerintah/Swasta
2. Rumah Sakit yang ditunjuk untuk kasus rujukan

 

Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan

1. Peserta dapat mengajukan klaim perorangan hanya pada kasus sebagai berikut:
   • Kasus Emergensi (Kegawat-daruratan atas indikasi medis) sesuai kriteria emergensi.
   • Persalinan Normal di luar jaringan PPK.
   • Persalinan penyulit dengan tindakan elektif/terencana (tindakan sudah diketahui sebelumnya), antenatal care (Pemeriksaan masa hamil) dan atau persalinan dilakukan   di luar jaringan PPK diberi bantuan sebesar maksimal sesuai persalinan normal Rp. 750.000,- (sesuai Permenakertrans Nomor 20 Tahun 2012).
   • Pelayanan Khusus; gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak tangan dan kaki.
2. Peserta mengajukan klaim disertai dokumen pendukung sebagai syarat klaim yang telah ditetapkan oleh PT Jamsostek (Persero).
3. PT Jamsostek (Persero) melakukan pemeriksaan terhadap berkas yang diterima, berkas klaim yang belum lengkap akan dikembalikan berikut catatan kekurangan berkas.
4. Bila dianggap sudah memenuhi syarat maka klaim dapat diproses.
5. Apabila setelah dilakukan verifikasi ternyata ada hal tertentu yang tidak dapat diproses (kurangnya informasi berkas klaim), maka Bidang Jaminan/Bidang JPK PT Jamsostek (Persero) akan menginformasikan melalui surat pemberitahuan atau telepon kepada peserta melalui perusahaan.
6. PT Jamsostek (Persero) melaksanakan pembayaran disertai dengan rincian pembayaran sesuai ketentuan setelah proses verifikasi klaim selesai.

 

Prosedur Pelayanan Farmasi

1. Pasien berhak mendapatkan resep dari dokter spesialis atau dokter PPK I dengan ketentuan:
   • Resep dokter spesialis di Rumah Sakit harus sesuai dengan indikasi medis dan diagnosis pasien.
   • Khusus PPK I dokter dapat memberikan resep obat apabila PPK I tidak menyediakan obat atau khusus untuk penyakit kronik/degeneratif yang kontrol rutin di dokter spesialis, seperti penyakit TBC paru dan dapat diberikan resep untuk 1 (satu) bulan dengan pemberian obat 3 (tiga) kali dengan jarak waktu 10 (sepuluh) hari.
2. Pasien yang mendapatkan resep dari PPK yang ditunjuk, pada kasus emergensi (maksimum3 hari) atau rawat inap atas indikasi medis.
3. Pasien Rawat Jalan yang mendapat resep dari dokter akan membawa resep tersebut beserta fotocopy surat rujukan, fotocopy KPK, ke apotek yang ditunjuk.
4. Pasien Rawat Inap yang mendapat resep dari dokter akan membawa resep tersebut beserta fotocopy surat jaminan rawat inap, fotocopy KPK, ke apotek yang ditunjuk.
5. Petugas apotek akan menerima resep.
6. Untuk resep sesuai dengan standar obat JPK Jamsostek, petugas apotek akan langsung memberikan obat tersebut kepada peserta, dengan mengutamakan obat generik terlebih dahulu.
7. Bila resep obat diluar standar, maka obat akan disetarakan dengan obat standar Program JPK Jamsostek yang mempunyai kandungan zat berkhasiat (nama generik) sama dengan obat yang diresepkan.
8. Bila resep obat tersebut harganya lebih murah daripada standar obat JPK Jamsostek langsung diberikan kepada peserta.
9. Bila resep obat tersebut harganya lebih mahal dari standar obat JPK Jamsostek dan peserta tidak mau diganti obatnya sesuai dengan obat yang sama generiknya, maka peserta harus membayar selisih biaya obat tersebut langsung di Apotek.
10. Bila resep obat dokter spesialis tidak mempunyai nama generik yang sama dengan obat standar JPK Jamsostek, maka obat tersebut akan disetarakan dengan obat yang kelas terapinya sama dengan obat standar JPK Jamsostek dan peserta akan membayar selisih harga obat langsung di apotek.
11. Pasien akan mengambil obat pada apotek yang ditunjuk dan menambah selisih biaya langsung di apotek bila terjadi sesuai keadaan sebagaimana diatas.

Pelayanan Di Apotek

1. Cara  pengambilan  obat  berdasarkan  resep  obat dari Pelaksana   Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat I, ikutilah petunjuk berikut ini :
   • Bagi peserta yang telah mendapatkan perawatan tingkat lanjutan dan telah dinyatakan selesai / tidak perlu kontrol ulang / perlu kontrol secara periodik dan dianjurkan untuk diberi obat tertentu (obat spesialis), maka dalam hal ini resep dapat dikeluarkan oleh dokter keluarga. Untuk kasus penyakit kronis pemberian obat dapat diberikan untuk 10 hari kecuali penyakit tertentu yang memerlukan obat terus menerus dapat diberikan  sampai 30 hari (dengan monitoring Kantor Cabang).
   • Untuk obat-obatan tertentu, resep yang diberikan harus dilegalisasi pada Kantor Cabang PT JAMSOSTEK (Persero)  setempat sebelum diambil ke apotek yang ditunjuk.
2. Cara pengambilan obat berdasarkan resep dari Pelaksana Pelayanan  Kesehatan (PPK) tingkat lanjutan, ikutilah petunjuk berikut ini :
   • Bawalah resep obat dan blanko surat rujukan lembar ke dua dari dokter keluarga beserta foto copynya ditambah foto copy KPK ke Apotik yang ditunjuk, untuk resep obat yang memerlukan legalisasi maka resep obat dibawa ke Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) atau Badan lainnya yang ditunjuk untuk mendapatkan persetujuan berdasarkan Standar obat JPK (DOEN, generic & obat merk dagang).
     Untuk peserta dengan kasus rawat inap, resep yang memerlukan legalisasi harus mendapat persetujuan pada Kantor Cabang PT. JAMSOSTEK (Persero)  dengan melampirkan Foto copy Kartu Pemeliharaan Kesehatan resep obat dan surat Jaminan Rawat (F6.c2)
     Penjelasan :
     • Peserta tetap membawa data-data pendukung  dimaksud baik rawat jalan maupun rawat inap (sesuai prosedur) untuk mendapatkan pelayanan pengambilan obat di Instalasi farmasi/Apotek yang ditunjuk. Legalisasi resep rawat jalan maupun rawat inap tidak selalu dilakukan, hanya untuk obat-obatan tertentu sesuai dengan Daftar Obat Standar (DOS) yang harus dilakukan legalisasi terlebih dahulu ke kantor cabang PT Jamsostek (Persero) dan ada beberapa obat tertentu disertai/dilengkap dengan fotocopy hasil data penunjang diagnostik seperti :
       • Infus albumin diperlukan hasil kadar darah albumin & globulin.
       • Obat suntik diabetes diperlukan hasil kadar darah gula darah.
       • Beberapa obat suntik antibiotik generik maupun bermerk antara lain : golongan aminoglikosida, sefalosporin, makrolid atau beta laktam perlu dilakukan legalisasi terlebih dahulu.
     • Legalisasi dimaksud berkaitan dengan pemberian pelayanan yang bermutu, tepat sasaran dalam pemberian pengobatan sesuai dengan keadaan penyakit/indikasi medis, rasional dan tidak berlebihan.
   • Sesudah resep tersebut mendapat persetujuan bawalah langsung ke apotek yang ditunjuk. Apotek akan memberikan obat sesuai dengan resep yang telah mendapat legalisasi untuk 3-5 hari, maksimal untuk 10 hari bagi penyakit kronis.
   • Bila obat yang diberikan dalam resep diluar standar obat JPK dan telah mendapat legalisasi, tetapi peserta tidak menghendaki penggantian obat yang sama isinya (generiknya) pada daftar obat JPK tersebut, maka peserta harus membayar selisih biaya dari resep-resep diluar standar obat JPK.
   • Setelah menerima obat dari Apotek, peserta membubuhkan tanda tangan pada resep sebagai bukti tanda terima.

 

Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

1. Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, membawa perintah pemeriksaan dari PPK I atau dokter spesialis disertai dengan fotocopy KPK ke bagian penunjang diagnostik tujuan.
2. Pembuatan jaminan persetujuan pemeriksaan penunjang diagnostik diperlukan untuk beberapa penunjang diagnostik tertentu, antara lain untuk pemeriksaan penunjang diagnostik CT Scan, echocardiografi, endoscopy, radiologi disertai zat kontras, treadmill, USG.
3. Poli penunjang diagnostik tujuan melakukan pemeriksaan sesuai permintaan dokter spesialis.
4. Pasien akan menandatangani formulir Bukti Pemeriksaan dan Tindakan setelah selesai pemeriksaan.
5. Hasil pemeriksaan penunjang disampaikan kembali ke PPK I atau ke dokter spesialis.